как правильна писать расписку на то что мои родители отвечают за меня на время осених каникул помогите плиз очень нада что нада писать в правом верхнем углу 

                                                                           Директору средней школы 234
                                                                           г. Саратова
                                                                           Ильиной Т.С.
                                                                           родителей ученика 7 кл. А                                                                            Сергеева Саши


                                Заявление.
         Мы, родители ученика 7 класса "А" Сергеева Саши, Сергеева О.Т. и Сергеев С.В., просим Вас отпустить нашего сына домой на осенние каникулы с 28 октября по 5 ноября 2013г. Ответственность за жизнь и безопасность ребенка берем на себя.

26.10.2013                                                          подпись